御社名（必須）


ご担当者名 (必須)


メールアドレス (必須)

※ここからは従業員のデータを入力してください。


1. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」（既に新規入社などでアストミライに登録済みの場合は不要です）



2. マイナンバー不明の場合は基礎年金番号をお願いします（アストミライで登録済みの場合は不要です）



3. 郵便番号・住所（既に他のフォームにて登録済みの場合は不要ですが、その後引っ越しなどで住所が変更になっている場合はご入力をお願いいたします。）



4.被保険者整理番号　（アストミライで社会保険の資格取得をしている場合は不要です。不明の場合は不明と記載してください）



5. 被保険者氏名 *



6. フリガナ氏名(カタカナ)



7. 性別
男女


8. 生年月日 （元号を選択し年月日を半角2桁ずつの6桁で入力してください）（既に登録済みの場合は不要です）
大正昭和平成令和


9. 年収　（既に登録済みの場合は不要です）
円


10. 資格取得年月日（社会保険の資格取得年月日です。入社年月日であることが多いです。アストミライで資格取得の手続きを行なっている場合は不要です。）
昭和平成令和


11. 所得税法上の被扶養者であることを確認していますか　（未確認の場合は申請できません） *
確認済み未確認


12. 扶養について事業主の受付年月日（従業員から扶養の申出があった日です） *
令和

※ここから被扶養者となる「配偶者」について、ご入力ください。


21. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」



22. マイナンバー不明の場合：基礎年金番号



24. 被保険者氏名



25. フリガナ氏名(カタカナ)



26. 性別
男女


27. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）
大正昭和平成令和


28. 国籍　（外国人の場合は国籍を記入してください）



29. 外国人の通称名　（外国人の場合で通称名がある場合は記入してください）
,フリガナ


30. 郵便番号・住所　（同居・別居の別。別居の場合は郵便番号・住所のご入力をお願いします。）
同居別居、別居の場合は郵便番号・住所


31. 電話番号　
1.自宅2.携帯3.勤務先4.その他,電話番号


32. 職業　
1.無職2.パート3.年金受給者4.その他,（その他の場合は職業を欄に入力してください）


33. 年収　（年金受給者は年金の額も含まれます）
円


34. 扶養・非扶養　（扶養となった・扶養から外れたの別と、その日付をお願い致します。ここでいう扶養の日付とは御社の社会保険で扶養になった日をいいます）
扶養となった扶養から外れた
令和


35. 被扶養者となった理由　（ここでいう理由とは御社の社会保険での扶養をいいます。（例、新規入社の場合「配偶者の就職」）
1.配偶者の就職2.婚姻3.就職4.収入減少5.その他,（その他の理由の場合は欄に入力してください）


36. 被扶養者から外れた理由　（理由が死亡のときは日付をその他の時はその理由を欄に記入してください）
1.離婚2.就職・収入増加3.75歳到達4.死亡5.その他,その他の場合は理由を、死亡の場合は年月日を欄に記載してください


37. 海外特例要件に該当・非該当とその日付　（海外要件の詳細については別途メールにてお問い合わせください）　
該当非該当
令和 ,理由0.海外要件該当なし1.留学2.同行家族3.特定活動4.海外婚姻5.その他,その他の理由（その他の理由の場合は欄に入力してください）


38. 事業主による続柄の確認と届出意思の確認　（事業主様が続柄と従業員の届出意思を確認する必要があります）　
0.今回の手続きでは該当なし1.続柄および届出の意思は両方とも確認済み2.続柄および届出の意思は未確認


39. 被扶養者でない配偶者の年収　（被扶養者でない配偶者がいる場合は、その配偶者の年収をお願い致します）　



40. 課税非課税証明書、雇用契約書等　
年収が103万円を超える場合は、添付が必要です。

※ここからは「配偶者でない」被扶養者（例えば子や親です）がいる場合の記入項目です
【配偶者でない被扶養者１】


51. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」



52. マイナンバー不明の場合基礎年金番号



53. マイナンバー不明の場合：対象者の郵便番号・住所



54. 被保険者氏名



55. フリガナ氏名(カタカナ)



56. 性別
男女


57. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）
大正昭和平成令和


58. 続柄　
0.扶養該当なし1.実子・養子2.1以外の子3.父母・養父母4.義父母5.弟妹6.兄姉7.祖父母8.曾祖父母9.孫10.その他,その他の場合（その他の場合は欄に記入してください）


59. 住所　（同居・別居の別。別居の場合は郵便番号・住所のご入力をお願いします。）
同居別居,別居の場合、郵便番号・住所


60. 職業　
1.無職2.パート3.年金受給者4.小・中学生以下5.高・大学生,（大学生の場合は学年を欄に記載してください）年生,（その他の職業の場合は欄に記入してください）


61. 年収　（年金額も含まれます）
円


62. 扶養・非扶養（扶養となった・扶養から外れたの別と、その日付をお願い致します。ここでいう扶養とは御社の社会保険での扶養をいいます）
扶養となった扶養から外れた
令和


63. 被扶養者となった理由　（ここでいう理由とは御社の社会保険での扶養をいいます。（例、新規入社の場合「配偶者の就職」）
1.出生2.就職3.収入減少4.同居5.親の就職6.その他,（その他の場合は理由を入力してください）


64. 被扶養者から外れた理由　（理由が死亡のときは日付をその他の時はその理由を欄に記入してください）
1.死亡2.就職3.収入増加4.75歳到達5.障害認定5.その他,その他の場合は理由を、死亡の場合は年月日を欄に記載してください


65. 海外特例要件に該当・非該当とその日付　（海外要件については別途メールにてお申し出ください）　
該当非該当,0.海外要件該当なし1.留学2.同行家族3.特定活動4.海外婚姻5.その他,その他の理由,該当または非該当の年月日
令和


66. 事業主による続柄の確認と届出意思の確認　（事業主様が続柄と従業員の届出意思を確認する必要があります）
0.扶養該当なし1.続柄および届出の意思確認済み2.続柄および届出の意思は未確認

【配偶者でない被扶養者２】


81. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」



82. マイナンバー不明の場合：基礎年金番号



84. 被保険者氏名



85. フリガナ氏名(カタカナ)



86. 性別
男女


87. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）
大正昭和平成令和


88. 続柄　
0.扶養該当なし1.実子・養子2.1以外の子3.父母・養父母4.義父母5.弟妹6.兄姉7.祖父母8.曾祖父母9.孫10.その他,その他の場合は欄に記入してください


89. 住所　（同居・別居の別。別居の場合は郵便番号・住所のご入力をお願いします。）
同居別居,別居の場合、郵便番号・住所


90. 職業　
1.無職2.パート3.年金受給者4.小・中学生以下5.高・大学生,（大学生の場合は学年を欄に記載してください）年生,（その他の職業の場合は欄に記入してください）


91. 年収　（年金額も含まれます）
円


92. 扶養・非扶養　（扶養となった・扶養から外れたの別と、その日付をお願い致します。ここでいう扶養とは御社の社会保険での扶養をいいます）
扶養となった扶養から外れた
令和


93. 被扶養者となった理由　（ここでいう理由とは御社の社会保険での扶養をいいます。（例、新規入社の場合「配偶者の就職」）
1.出生2.就職3.収入減少4.同居5.親の就職6.その他,（その他の場合は理由を入力してください）


94. 被扶養者から外れた理由　（理由が死亡のときは日付をその他の時はその理由を欄に記入してください）
1.死亡2.就職3.収入増加4.75歳到達5.障害認定5.その他,その他の場合は理由を、死亡の場合は年月日を欄に記載してください


95. 海外特例要件該当・非該当とその日付　（海外要件については別途メールにてお申し出ください）　
該当非該当
令和 ,0.海外要件該当なし1.留学2.同行家族3.特定活動4.海外婚姻5.その他,その他の理由


96. 事業主による続柄の確認と届出意思の確認　（事業主様が続柄と従業員の届出意思を確認する必要があります）
0.扶養該当なし1.続柄および届出の意思確認済み2.続柄および届出の意思は未確認

【配偶者でない被扶養者３】


101. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」



102. マイナンバー不明の場合基礎年金番号



104. 被保険者氏名



105. フリガナ氏名(カタカナ)



106. 性別
男女


107. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）
大正昭和平成令和


108. 続柄　
０.扶養該当なし1.実子・養子2.1以外の子3.父母・養父母4.義父母5.弟妹6.兄姉7.祖父母8.曾祖父母9.孫10.その他,（その他の場合は欄に記入してください）


109. 住所　（同居・別居の別。別居の場合は郵便番号・住所のご入力をお願いいたします。）
同居別居,別居の場合、郵便番号・住所


110. 職業　
1.無職2.パート3.年金受給者4.小・中学生以下5.高・大学生,（大学生の場合は学年を欄に記載してください）年生,（その他の職業の場合は欄に記載してください）


111. 年収　（年金額も含まれます）
円


112. 扶養・非扶養　（扶養となった・扶養から外れたの別と、その日付をお願い致します。ここでいう扶養とは御社の社会保険での扶養をいいます）
扶養となった扶養から外れた
令和


113. 被扶養者となった理由（ここでいう理由とは御社の社会保険での扶養をいいます。（例、新規入社の場合「配偶者の就職」）
1.出生2.就職3.収入減少4.同居5.親の就職6.その他,（その他の場合は理由を入力してください）


114. 被扶養者から外れた理由　（理由が死亡のときは日付をその他の時はその理由を欄に記入してください）
1.死亡2.就職3.収入増加4.75歳到達5.障害認定5.その他,その他の場合は理由を、死亡の場合は年月日を欄に記載してください


115. 海外特例要件該当・非該当とその日付　（海外要件については別途メールにてお申し出ください）　
該当非該当
令和,0.海外要件該当なし1.留学2.同行家族3.特定活動4.海外婚姻5.その他,その他の理由


116. 事業主による続柄の確認と届出意思の確認（事業主様が続柄と従業員の届出意思を確認する必要があります）　
0.扶養該当なし1.続柄および届出の意思確認済み2.続柄および届出の意思は未確認

【配偶者でない被扶養者４】


121. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」



122. マイナンバー不明の場合基礎年金番号



124. 被保険者氏名



125. フリガナ氏名(カタカナ)



126. 性別
男女


127. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）
大正昭和平成令和


128. 続柄　
0.扶養該当なし1.実子・養子2.1以外の子3.父母・養父母4.義父母5.弟妹6.兄姉7.祖父母8.曾祖父母9.孫10.その他,（その他の場合は欄に記入してください）


129. 住所　（同居・別居の別。別居の場合は郵便番号・住所のご入力をお願いいたします。）
同居別居,別居の場合、郵便番号・住所


120. 職業　
1.無職2.パート3.年金受給者4.小・中学生以下5.高・大学生,大学生の場合は学年年生,（その他の職業の場合は欄に記入してください）


131. 年収　（年金額も含まれます）
円


132. 扶養・非扶養　（扶養となった・扶養から外れたの別と、その日付をお願い致します。ここでいう扶養とは御社の社会保険での扶養をいいます）
扶養となった扶養から外れた
令和


133. 被扶養者となった理由　（ここでいう理由とは御社の社会保険での扶養をいいます。（例、新規入社の場合「配偶者の就職」）
1.出生2.就職3.収入減少4.同居5.親の就職6.その他,その他の場合の理由


134. 被扶養者から外れた理由　（理由が死亡のときは日付をその他の時はその理由を欄に記入してください）
1.死亡2.就職3.収入増加4.75歳到達5.障害認定5.その他,その他の場合は理由を、死亡の場合は年月日を欄に記載してください


135. 海外特例要件該当・非該当とその日付　（海外要件については別途メールにてお申し出ください）　
該当非該当
令和,0.海外要件該当なし1.留学2.同行家族3.特定活動4.海外婚姻5.その他,その他の理由


136. 事業主による続柄の確認と届出意思の確認　（事業主様が続柄と従業員の届出意思を確認する必要があります）　
0.扶養該当なし1.続柄および届出の意思確認済み2.続柄および届出の意思は未確認


137. 担当者への連絡事項　
担当者への連絡事項がありましたら、こちらへご入力ください。

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