社会保険労務士・行政書士事務所アストミライ

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※ここからは対象者のデータを入力してください。


1. マイナンバー * 「半角12桁でお願いします」



2. 雇用保険被保険者番号 「新規（初めての就職）の場合は空欄ですが、再取得（前職あり）の場合は入力が必要です」



3. 事業所番号 「会社の雇用保険番号を当事務所へご登録のお客様は空欄で結構です」



4. 資格取得年月日 （対象者の雇用保険の加入年月日が必要です。）*



5. 離職年月日　（退職の日をご記入ください）*



6. 喪失原因
離職以外の理由自己都合の離職会社都合の離職


7. 離職票交付希望
有無


8. 1週間の所定労働時間 （1日8時間のフルタイムの場合は40時間00分です。数字は半角でお願い致します。）*



9. 補充採用予定の有無
未選択無有


10. 被保険者氏名 *



11. フリガナ氏名(カタカナ)*



12. 性別 *
男女


13. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）*
大正昭和平成令和


14. 対象者の住所*



15. 対象者の連絡先電話番号*

16. 資格喪失の理由（退職の理由）（例：一身上の都合による退職など）*



※離職票が必要な場合は、17～20の項目の回答もお願い致します。


17.賃金計算の締日、支払日（それぞれ日付でお願いします。末日の場合は「末日」とご入力ください）
締め
支払い


18. 最終月の給与計算（計算済み、または未計算からお選びください）
計算済み未計算


19. 賃金台帳の添付（退職前１２か月分の添付をお願いします）



20. 出勤簿の添付（退職前１８か月分（１年半分）の添付をお願いします）（出勤簿はタイムカードの写しでも可です）



※ここからは対象者が外国人の場合のみ記入してください。
21. 被保険者氏名(ローマ字)



22. 在留期間
まで


23. 派遣・請負就労区分
1.派遣・請負労働者として主として当該事業所以外で就労する場合1に該当しない場合


24. 国籍・地域



25. 在留資格



26. 在留カード番号