社会保険労務士・行政書士事務所アストミライ

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※ここからは対象者のデータを入力してください。


1. 被保険者整理記号（健康保険証の8桁の番号の右にある１～３桁の番号です。不明の場合は未入力で大丈夫です。）



2. 被保険者氏名 *



3. フリガナ氏名(カタカナ)*



4. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）*
大正昭和平成令和


5. マイナンバー * 「半角12桁でお願いします」



6. 退職年月日*



7. 喪失原因*
退職等死亡75歳到達（健康保険のみ喪失）障害認定（健康保険のみ喪失）


8. 死亡年月日（喪失原因が死亡の場合はこちらへ入力してください。）



9. 備考
未選択二以上事業所勤務者の喪失退職後の継続再雇用者の喪失その他


10. 保険証回収（後日回収または郵送到着予定の場合は「返納不能」でお願い致します。）
返納返納不能
枚
11. 70歳不該当
70歳以上不該当該当
（不該当年月日）