御社名（必須）※御社名の後にお客様番号を記載してください。 ご担当者名 (必須) メールアドレス (必須) ※ここからは対象者のデータを入力してください。 1. 被保険者整理記号「１～２桁の枝番号です。不明の場合は未入力で大丈夫です。」 2. 被保険者氏名 * 3. フリガナ氏名(カタカナ)* 4. 生年月日 * 5. マイナンバー * 「半角12桁でお願いします」 6. 退職年月日* 7. 喪失原因* 退職等死亡75歳到達（健康保険のみ喪失）障害認定（健康保険のみ喪失） 8. 死亡年月日（喪失原因が死亡の場合はこちらへ入力してください。） 9. 備考 未選択二以上事業所勤務者の喪失退職後の継続再雇用者の喪失その他 10. 保険証回収 返納返納不能 枚 11. 70歳不該当 70歳以上不該当該当 （不該当年月日）
2020.5.27
2020.4.2
2020.3.12
2020.1.11
