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事業案内

FEDELTA様専用労災手続フォーム





    ※ここからはケガをした従業員(以下「対象者」といいます。)のデータを入力してください。



    (業務災害は仕事中のケガ、通勤災害は通勤途上のケガです)












    大正昭和平成令和























    自宅を出た時間通常の通勤所要時間



    始業終業



    始業終業



    PDFファイルを添付する場合







    相手方の有無相手方との状況交通事故の場合警察への通報の有無







    その他







    住所











    住所







    部位状態



    住所



    その他の場合



    所在地名称



















    表紙
    見開き1ページ目



    から











    請求中の場合は労基署名








    「はい」を選んだ方は40を入力してください。




    「はい」を選んだ方は40または41を入力してください。



    基礎年金番号
    年金コード
    支給開始年月日
    年金額



    基礎年金番号
    年金コード
    支給開始年月日
    年金額




    「はい」または「請求中」の場合、別途ご案内いたします。




















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