御社名（必須）


ご担当者名 (必須)


メールアドレス (必須)

※ここからは従業員のデータを入力してください。


1. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」（既に新規入社などでアストミライに登録済みの場合は不要です）



2. 基礎年金番号をお願いします（アストミライで登録済みの場合は不要です）



3. 郵便番号・住所（既に他のフォームにて登録済みの場合は不要ですが、その後引っ越しなどで住所が変更になっている場合はご入力をお願いいたします。）



4.被保険者整理番号　（アストミライで社会保険の資格取得をしている場合は不要です。不明の場合は不明と記載してください）



5. 被保険者氏名 *



6. フリガナ氏名(カタカナ)



7. 性別
男女


8. 生年月日 （元号を選択し年月日を半角2桁ずつの6桁で入力してください）（既に登録済みの場合は不要です）
昭和平成令和


9. 資格取得年月日（社会保険の資格取得年月日です。入社年月日であることが多いです。アストミライで資格取得の手続きを行なっている場合は不要です。）
昭和平成令和


10. 所得税法上の被扶養者であることを確認していますか　（未確認の場合は申請できません） *
確認済み未確認


11. 扶養について事業主の受付年月日（従業員から扶養の申出があった日です） *
令和

※ここからは「配偶者でない」被扶養者（例えば子や親です）の記入項目です
【配偶者でない被扶養者１】


51. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」



52. 基礎年金番号（不明などの場合は省略可です）



54. 被保険者氏名



55. フリガナ氏名(カタカナ)



56. 性別
男女


57. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）
大正昭和平成令和


58. 続柄　
0.扶養該当なし1.実子・養子2.1以外の子3.父母・養父母4.義父母5.弟妹6.兄姉7.祖父母8.曾祖父母9.孫10.その他,その他の場合（その他の場合は欄に記入してください）


59. 住所　（同居・別居の別。別居の場合は郵便番号・住所のご入力をお願いします。）
同居別居,別居の場合、郵便番号・住所


60. 職業　
1.無職2.パート3.年金受給者4.小・中学生以下5.高・大学生,（大学生の場合は学年を欄に記載してください）年生,（その他の職業の場合は欄に記入してください）


61. 年収　（年金額も含まれます）
円


62. 扶養・非扶養（扶養となった・扶養から外れたの別と、その日付をお願い致します。ここでいう扶養とは御社の社会保険での扶養をいいます）
扶養となった扶養から外れた
令和


63. 被扶養者となった理由　（ここでいう理由とは御社の社会保険での扶養をいいます。（例、新規入社の場合「配偶者の就職」）
1.出生2.就職3.収入減少4.同居5.親の就職6.その他,（その他の場合は理由を入力してください）


64. 被扶養者から外れた理由　（理由が死亡のときは日付をその他の時はその理由を欄に記入してください）
1.死亡2.就職3.収入増加4.75歳到達5.障害認定5.その他,その他の場合は理由を、死亡の場合は年月日を欄に記載してください


65. 海外特例要件に該当・非該当とその日付　（海外要件については別途メールにてお申し出ください）　
該当非該当,0.海外要件該当なし1.留学2.同行家族3.特定活動4.海外婚姻5.その他,その他の理由,該当または非該当の年月日
令和


66. 事業主による続柄の確認と届出意思の確認　（事業主様が続柄と従業員の届出意思を確認する必要があります）
1.続柄および届出の意思確認済み2.続柄および届出の意思は未確認


67. 資格確認書の要否 （マイナンバーカードを保有し、かつ、マイナンバーカードに健康保険証の機能を付与する場合は「不要」、マイナンバーカードを保有していないか、または、保有していてもマイナンバーカードに機能を付与しない場合は「必要」を選択してください。なお、資格確認書の有効期限は発行から５年間です。）*
発行が必要発行は不要

【配偶者でない被扶養者２】


81. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」



82. 基礎年金番号（不明などの場合は省略可です）



84. 被保険者氏名



85. フリガナ氏名(カタカナ)



86. 性別
男女


87. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）
大正昭和平成令和


88. 続柄　
0.扶養該当なし1.実子・養子2.1以外の子3.父母・養父母4.義父母5.弟妹6.兄姉7.祖父母8.曾祖父母9.孫10.その他,その他の場合は欄に記入してください


89. 住所　（同居・別居の別。別居の場合は郵便番号・住所のご入力をお願いします。）
同居別居,別居の場合、郵便番号・住所


90. 職業　
1.無職2.パート3.年金受給者4.小・中学生以下5.高・大学生,（大学生の場合は学年を欄に記載してください）年生,（その他の職業の場合は欄に記入してください）


91. 年収　（年金額も含まれます）
円


92. 扶養・非扶養　（扶養となった・扶養から外れたの別と、その日付をお願い致します。ここでいう扶養とは御社の社会保険での扶養をいいます）
扶養となった扶養から外れた
令和


93. 被扶養者となった理由　（ここでいう理由とは御社の社会保険での扶養をいいます。（例、新規入社の場合「配偶者の就職」）
1.出生2.就職3.収入減少4.同居5.親の就職6.その他,（その他の場合は理由を入力してください）


94. 被扶養者から外れた理由　（理由が死亡のときは日付をその他の時はその理由を欄に記入してください）
1.死亡2.就職3.収入増加4.75歳到達5.障害認定5.その他,その他の場合は理由を、死亡の場合は年月日を欄に記載してください


95. 海外特例要件該当・非該当とその日付　（海外要件については別途メールにてお申し出ください）　
該当非該当
令和 ,0.海外要件該当なし1.留学2.同行家族3.特定活動4.海外婚姻5.その他,その他の理由


96. 事業主による続柄の確認と届出意思の確認　（事業主様が続柄と従業員の届出意思を確認する必要があります）
0.扶養該当なし1.続柄および届出の意思確認済み2.続柄および届出の意思は未確認


97. 資格確認書の要否 （マイナンバーカードを保有し、かつ、マイナンバーカードに健康保険証の機能を付与する場合は「不要」、マイナンバーカードを保有していないか、または、保有していてもマイナンバーカードに機能を付与しない場合は「必要」を選択してください。なお、資格確認書の有効期限は発行から５年間です。）
発行が必要発行は不要

【配偶者でない被扶養者３】


101. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」



102. 基礎年金番号（不明などの場合は省略可です）



104. 被保険者氏名



105. フリガナ氏名(カタカナ)



106. 性別
男女


107. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）
大正昭和平成令和


108. 続柄　
０.扶養該当なし1.実子・養子2.1以外の子3.父母・養父母4.義父母5.弟妹6.兄姉7.祖父母8.曾祖父母9.孫10.その他,（その他の場合は欄に記入してください）


109. 住所　（同居・別居の別。別居の場合は郵便番号・住所のご入力をお願いいたします。）
同居別居,別居の場合、郵便番号・住所


110. 職業　
1.無職2.パート3.年金受給者4.小・中学生以下5.高・大学生,（大学生の場合は学年を欄に記載してください）年生,（その他の職業の場合は欄に記載してください）


111. 年収　（年金額も含まれます）
円


112. 扶養・非扶養　（扶養となった・扶養から外れたの別と、その日付をお願い致します。ここでいう扶養とは御社の社会保険での扶養をいいます）
扶養となった扶養から外れた
令和


113. 被扶養者となった理由（ここでいう理由とは御社の社会保険での扶養をいいます。（例、新規入社の場合「配偶者の就職」）
1.出生2.就職3.収入減少4.同居5.親の就職6.その他,（その他の場合は理由を入力してください）


114. 被扶養者から外れた理由　（理由が死亡のときは日付をその他の時はその理由を欄に記入してください）
1.死亡2.就職3.収入増加4.75歳到達5.障害認定5.その他,その他の場合は理由を、死亡の場合は年月日を欄に記載してください


115. 海外特例要件該当・非該当とその日付　（海外要件については別途メールにてお申し出ください）　
該当非該当
令和,0.海外要件該当なし1.留学2.同行家族3.特定活動4.海外婚姻5.その他,その他の理由


116. 事業主による続柄の確認と届出意思の確認（事業主様が続柄と従業員の届出意思を確認する必要があります）　
0.扶養該当なし1.続柄および届出の意思確認済み2.続柄および届出の意思は未確認


117. 資格確認書の要否 （マイナンバーカードを保有し、かつ、マイナンバーカードに健康保険証の機能を付与する場合は「不要」、マイナンバーカードを保有していないか、または、保有していてもマイナンバーカードに機能を付与しない場合は「必要」を選択してください。なお、資格確認書の有効期限は発行から５年間です。）
発行が必要発行は不要

【配偶者でない被扶養者４】


121. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」



122. 基礎年金番号（不明などの場合は省略可です）



124. 被保険者氏名



125. フリガナ氏名(カタカナ)



126. 性別
男女


127. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）
大正昭和平成令和


128. 続柄　
0.扶養該当なし1.実子・養子2.1以外の子3.父母・養父母4.義父母5.弟妹6.兄姉7.祖父母8.曾祖父母9.孫10.その他,（その他の場合は欄に記入してください）


129. 住所　（同居・別居の別。別居の場合は郵便番号・住所のご入力をお願いいたします。）
同居別居,別居の場合、郵便番号・住所


120. 職業　
1.無職2.パート3.年金受給者4.小・中学生以下5.高・大学生,大学生の場合は学年年生,（その他の職業の場合は欄に記入してください）


131. 年収　（年金額も含まれます）
円


132. 扶養・非扶養　（扶養となった・扶養から外れたの別と、その日付をお願い致します。ここでいう扶養とは御社の社会保険での扶養をいいます）
扶養となった扶養から外れた
令和


133. 被扶養者となった理由　（ここでいう理由とは御社の社会保険での扶養をいいます。（例、新規入社の場合「配偶者の就職」）
1.出生2.就職3.収入減少4.同居5.親の就職6.その他,その他の場合の理由


134. 被扶養者から外れた理由　（理由が死亡のときは日付をその他の時はその理由を欄に記入してください）
1.死亡2.就職3.収入増加4.75歳到達5.障害認定5.その他,その他の場合は理由を、死亡の場合は年月日を欄に記載してください


135. 海外特例要件該当・非該当とその日付　（海外要件については別途メールにてお申し出ください）　
該当非該当
令和,0.海外要件該当なし1.留学2.同行家族3.特定活動4.海外婚姻5.その他,その他の理由


136. 事業主による続柄の確認と届出意思の確認　（事業主様が続柄と従業員の届出意思を確認する必要があります）　
0.扶養該当なし1.続柄および届出の意思確認済み2.続柄および届出の意思は未確認


137. 資格確認書の要否 （マイナンバーカードを保有し、かつ、マイナンバーカードに健康保険証の機能を付与する場合は「不要」、マイナンバーカードを保有していないか、または、保有していてもマイナンバーカードに機能を付与しない場合は「必要」を選択してください。なお、資格確認書の有効期限は発行から５年間です。）
発行が必要発行は不要


140. 担当者への連絡事項　
担当者への連絡事項がありましたら、こちらへご入力ください。



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