御社名（必須）


ご担当者名 (必須)


メールアドレス (必須)　
【重要】このメールアドレス宛に送信内容が自動返信されますので、ご注意ください。

※手続の種別を選択してください。


0. 次の中から手続の種類を選択してください。【注意】社会保険・雇用保険いずれにも加入していないパート・アルバイトの手続きはこのフォームではなく、フォームの「４」番を選択してお進みください。
退社の手続（雇用保険のみ）退社の手続（雇用保険と社会保険両方）雇用保険はそのままで社会保険のみの喪失社会保険はそのままで雇用保険のみ喪失定年退職時の再（継続）雇用
定年退職時の再雇用の場合は会社が発行する証明書を添付してください（詳細はお問い合わせください）

※ここからは対象者のデータを入力してください。


1. マイナンバー 「半角12桁でお願いします」



2. 雇用保険被保険者番号　（退職する従業員の雇用保険被験者証に記載の番号です）（社会保険のみの手続の場合は回答不要です。）



2-2. 健康保険被保険者整理番号　（保険証に記載されている８桁ではない方の１～２桁の番号です。従業員ごとの枝番です。標準報酬決定通知書にも記載があります。）（雇用保険の手続のみの場合は回答不要です。）



3. 資格取得年月日（入社年月日）　（記入欄右端のカレンダーをクリックして日付を選択してください）



4. 離職年月日（退職日）または資格喪失日　（記入欄右端のカレンダーをクリックして日付を選択してください）



5. 退職の理由 *
一身上の都合による退職雇用契約期間の満了による退職会社側から従業員への申し入れによる勧奨退職解雇所定労働時間の減少による資格喪失休職期間の満了による自然退職その他 ：その他の理由


6. 離職票の要・不要（社会保険のみの資格喪失や所定労働時間減少によるものの場合は回答不要です。）
必要不要


7. 1週間の所定労働時間 （1日8時間のフルタイムは40時間00分です。数字は半角でお願い致します。）（社会保険のみの資格喪失や所定労働時間減少によるものの場合は回答不要です。）



8. 対象者者氏名 *



9. フリガナ氏名(カタカナ)*



10. 性別 *
男女


11. 生年月日 （年月日を半角2桁ずつの6桁でお願い致します。）*
大正昭和平成令和


12. 対象者の郵便番号・住所」（離職していない場合は回答不要です。）



13. 対象者の電話番号（離職していない場合は回答不要です。）



14. 対象者のメールアドレス（離職していない場合は回答不要です。）



15. 扶養の有無（雇用保険のみの手続や離職していない場合は回答不要です。）
有無


16. 扶養の人数（雇用保険のみの手続は回答不要です。）



※離職票が必要な場合は、17～20の項目の回答をお願い致します。


※ここからは対象者が外国人の場合のみ記入してください。
21. 被保険者氏名(ローマ字)



22. 在留期間 （記入欄右端のカレンダーをクリックして日付を選択してください）
まで


23. 派遣・請負就労区分
1.派遣・請負労働者として主として当該事業所以外で就労する場合1に該当しない場合


24. 国籍・地域



25. 在留資格



26.　在留カード番号



27. 担当者への連絡事項



28. その他退職時の確認事項
（１）健康保険証の返納依頼（家族全員分）
（２）通勤定期券の解約（３～６か月などの長期間の定期券）と返金依頼
（３）退職の場合の退職届の提出（解雇の場合は不要）
（４）キー（店舗出入口、社用車、ロッカー、袖机など）、携帯電話やタブレット等の端末、社員証、名刺、その他貸与品の返納
上記確認済み上記未確認


29. 住民税異動届の作成・提出　（普通徴収の切替または特別徴収を転職先へ引き継ぐ場合に必要です。）【注意】アストミライにてこの手続を受託する場合別途料金がかかります。
依頼する依頼しない（税理士または自社にて手続）


30. 住民税の一括徴収　（1月から4月の間に退職する場合は原則として一括徴収となります。）
一括徴収する一括徴収しない

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