傷病手当金の手続 御社名（必須） ご担当者名 (必須) メールアドレス (必須) ※ここからは対象者のデータを入力してください。 1. 健康保険証記号番号 （保険証の中心上部記載の８桁の数字と１～３桁の枝番です。８桁は会社ごとの番号ですので従業員様は同一の番号です。１～３桁は個別番号です。） 記号（７～８桁） 番号（１～３桁） 2. 被保険者氏名 * 3. フリガナ氏名(アストミライで登録済みの従業員は不要です） 4. 生年月日 （アストミライで登録済みの従業員は不要です） 大正昭和平成令和 5. 対象者の郵便番号 （アストミライで登録済みの従業員は不要です） 6. 対象者の住所 （アストミライで登録済みの従業員は不要です） 7. 対象者の電話番号 （アストミライで登録済みの従業員は不要です） 8. 給与の締め日 （アストミライで登録済みの従業員は不要です） 9. 給与の支払日 （アストミライで登録済みの従業員は不要です） 10. 給付金振込先口座の通帳の写し（表紙と見開き１ページ目をお願い致します。） 表紙 見開き１ページ目 11. 療養のため休んだ期間 から 12. 被保険者（療養者）の仕事の内容 13. 傷病名（医師の診断と同じ病名の場合はチェックを入れてください。） 医師の診断に同じ 14. 発病・負傷年月日 15. 傷病の原因 1.仕事中以外（業務外）での傷病2.仕事中（業務上）での傷病3.通勤途中での傷病 16. （15で2又は3を選んだ方）労働災害、通勤災害の認定を労働基準監督署で受けていますか？ はい請求中未請求、請求中の場合は労基署名 17. 傷病の原因は第三者の行為（交通事故やケンカ等）によるものですか？（「はい」の場合は「第三者行為による傷病届」が必要です。） はいいいえ 18. 療養のために休んだ期間に報酬（給与）が支払われましたか？ はいいいえ 19. 障害年金、障害手当金について「今回傷病手当金を申請するものと同一の傷病で「障害厚生年金」または「障害手当金」を受給していますか？」 はいいいえ 「はい」を選んだ方は21を入力してください。 20. 老齢年金等について「老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか？」（※退職等による健康保険資格の喪失後の期間について、傷病手当金を申請する場合はご記入ください。） はいいいえ 「はい」を選んだ方は21を入力してください。 21. 受給中の年金 基礎年金番号 年金コード 支給開始年月日 年金額円 22. 労災補償「今回の傷病手当金を申請する期間において、別傷病により、労災保険から休業補償給付を受給していますか？」 はい請求中いいえ 「はい」または「請求中」の場合、別途ご案内いたします。 23. 賃金台帳 （直近４か月分をPDFにてお願い致します） 24. 出勤簿 （賃金台帳に所定労働日数と出勤日数の記載があれば不要です。記載がなければ賃金台帳と同じ直近４か月分をPDFにてお願い致します。） 25. シフト表（シフト制の場合は、直近４か月分のシフト表をPDFにてお願い致します。出勤簿で労働日と公休日が確認できる場合は不要です。） 26. 担当者への連絡事項 担当者への連絡事項がありましたら、こちらへご入力ください。 [confirm] [back]]
