FEDELTA様専用労災手続フォーム 御社名（必須） ご担当者名 (必須) メールアドレス (必須) ※ここからはケガをした従業員（以下「対象者」といいます。）のデータを入力してください。 1. 業務災害か通勤災害か （業務災害は仕事中のケガ、通勤災害は通勤途上のケガです） 業務災害通勤災害 2. 対象者の氏名 * 3. フリガナ氏名（アストミライで登録済み又は情報連携をしている場合は不要です） 4. 生年月日（アストミライで登録済み又は情報連携している場合は不要です） 大正昭和平成令和 5. 対象者の郵便番号（アストミライで登録済み又は情報連携をしている場合は不要です） 6. 対象者の住所（アストミライで登録済み又は情報連携をしている場合は不要です） 7. 対象者の電話番号（アストミライで登録済み又は情報連携をしている場合は不要です） 8. 対象者の職種（例えば、営業、事務、技術者、作業員、工員などです。） 9. 負傷年月日、時間（年月日はセルの右は時のカレンダーのクリックで簡単入力が可能です。24時間表記でお願いします。例、09:30など）（外傷性のケガではないなどで日時が不明の場合は「不明」にチェックを入れてください。） 時分不明 10. 自宅を出た時間と通常の通勤所要時間【この欄は通勤災害以外の場合は入力不要です。】（24時間表記でお願いします。所要時間は〇時間〇分などとお願いします。） 自宅を出た時間通常の通勤所要時間 11. ケガをした日の所定始業終業時間（いずれも24時間表記でお願いします。） 始業終業 12. 通常の所定労働時間（24時間表記でお願いします。例、9:00~18:00など） 始業終業 13. 通勤経路【通勤災害以外の場合、この欄は不要です。】（具体的にお願いします。例、自宅→徒歩→〇〇駅（JR〇〇線）→〇〇駅乗換（東京メトロ〇〇線）→〇〇駅→徒歩→勤務先等。） PDFファイルを添付する場合 14. ケガをしたときの原因、状況、その場所に至った経緯などの詳細（できるだけ詳細にお願いします。） 15. ケガをしたときの相手方の有無と有の場合の状況（暴力を振るわれた。相手が車や機械を運転していた。交通事故など、その詳細の記入をお願いします。） 相手方の有無いるいない相手方との状況交通事故の場合警察への通報の有無警察を呼んでいる警察を呼んでいない 16. 相手方の氏名等（交通事故や取引先、関係先などで判明している場合は入力をお願いします。） 17. 現認者（労災の現認者が不明の場合や氏名など分からない場合は「その他」欄に労災を電話などで報告した会社の上司の氏名を入力してください。） 目撃者不明その他その他 18. 病院名 19. 病院所在地 〒住所 20. 病院電話番号 21. 薬局名（院内処方でない場合） 22. 薬局所在地 〒住所 23. 薬局電話番号 24. 負傷の部位・状態 部位状態 25. 負傷した場所（住所） 〒住所 26. 負傷した場所の状態（住所以外） 路上階段その他その他の場合 27. 勤務地の所在地、名称（会社、営業所名などです） 〒所在地名称 28. 派遣先かどうか（対象者が派遣社員で派遣先でケガをした場合に「派遣先である」となります。） 派遣先である派遣先でない 29. 治療時の交通費（治療のため通院した際に交通費がかかっている場合、通院日、通院手段、金額をお願いします。表のPDFを添付いただいても大丈夫です。） 30. 給与の締め日（アストミライ又は連携先で給与計算を行っている場合は不要です） 31. 給与の支払日 （アストミライ又は連携先で給与計算を行っている場合は不要です） 32. 給付金振込先口座の通帳の写し（表紙と見開き１ページ目をお願い致します。） 表紙 見開き１ページ目 33. 療養のため休んだ期間（休業の途中で請求することも可能です。その場合は初日から給与計算期間終了日までの期間をお願いします。日付はセル右端のカレンダーから簡単入力が可能です。） から 34. 傷病名（原則として、医師の診断と同じ病名となります。） 、 35. 傷病の原因 1.仕事中以外（業務外）での傷病2.仕事中（業務上）での傷病3.通勤途中での傷病 36. （35で2又は3を選んだ方）労働災害、通勤災害の認定を既に労働基準監督署で受けていますか？ はい請求中未請求請求中の場合は労基署名 37. 療養のために休んだ期間に報酬（給与）が支払われましたか？（最初の３日間は事業主が休業手当以上の額を支払わなければなりません。労災で保障されるのは４日目からです。） 全額支払われていない一部支払われた全額支払われた 38. 障害年金、障害手当金について「今回傷病手当金を申請するものと同一の傷病で「障害厚生年金」または「障害手当金」を受給していますか？」 はいいいえ 「はい」を選んだ方は40を入力してください。 39. 老齢年金等について「老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか？」（※退職等による健康保険資格の喪失後の期間について、傷病手当金を申請する場合はご記入ください。） はいいいえ 「はい」を選んだ方は40または41を入力してください。 40. 受給中の年金【１】 基礎年金番号 年金コード 支給開始年月日 年金額円 41. 受給中の年金【２】 基礎年金番号 年金コード 支給開始年月日 年金額円 42. 労災補償「今回の傷病手当金を申請する期間において、別傷病により、労災保険から休業補償給付を受給していますか？」 はい請求中いいえ 「はい」または「請求中」の場合、別途ご案内いたします。 43. 賃金台帳 （直近４か月分をPDFにてお願い致します）（ただし、アストミライ又は連携先で給与計算を行っている場合は不要です。） 44. 出勤簿 （賃金台帳に所定労働日数と出勤日数の記載があれば不要です。記載がなければ賃金台帳と同じ直近４か月分をPDFにてお願い致します。）（ただし、アストミライ又は連携先で給与計算を行っている場合は不要です。） 45. シフト表（シフト制の場合は、直近４か月分のシフト表をPDFにてお願い致します。出勤簿で労働日と公休日が確認できる場合は不要です。）（ただし、アストミライ又は連携先で給与計算を行っている場合も不要です。） 46. 担当者への連絡事項 （担当者への連絡事項がありましたら、こちらへご入力ください。） [confirm] [back]]
